Anamnese formulier Annamnese formulierPersoonlijke gegevensVolledige naam Geslacht Man VrouwAdres Stad Postcode Telefoon thuis Mobiel Email Geboortedatum Beroep Doel/verwachtingen van de massagetherapieWat is het doel of wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot de massage Heeft u momenteel ergens pijn? Zo ja, hoe lang heeft u al pijn? Waar denkt u dat de pijn door komt? Ligt u straks wakker van de pijn? Wat is er al gedaan aan de pijn? Medische geschiedenisWelke ziektes of gezondheidsproblemen heeft u of heeft u ooit gehad? (Denk o.a. schildklier, huidaandoeningen, diabetes, kanker, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, rugpijn, hoofdpijn, migraine, reumatische aandoeningen, psychische problemen etc.) Hebt u ooit iets gebroken? Wat en wanneer? Hebt u ooit een operatie ondergaan? Waarvoor en wanneer? Bent u ergens allergisch voor? Gebruikt u medicijnen? Welke medicijnen en waarvoor? Indien ja, dosering is nu goed? Gebruikt u vitamines/voedingssupplementen? Welke en waarvoor? Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, psycholoog etc.)? Zo ja waarvoor Bent u op dit moment (mogelijk) zwanger? Hoeveel weken? Zijn er andere belangrijke zaken m.b.t. uw gezondheid die u nog niet genoemd heeft? LeefgewoontesHoeveel uur per week sport u ? Rookt u? Ja NeeHoeveel per dag ? Drinkt u? Ja NeeHoeveel per dag ? Ondervindt u veel stress thuis op een schaal van 1-10 (1=niks, 10=ongelooflijk veel) - Selecteer -12345678910Ondervindt u veel stress op het werk op een schaal van 1-10 (1=niks, 10=ongelooflijk veel) - Selecteer -12345678910Hoe is het energieniveau nu op een schaal van 1-10 (1=slecht, 10=fantastisch)? - Selecteer -12345678910Overeenkomst massagetherapeut - client Ik ben mij ervan bewust dat de behandeling niet diagnostisch of genezend is en ook niet dient als geneeswijze of vervanging van medische behandeling. Ik bevestig dat ik geen informatie heb weggelaten over mijn gezondheid die wel zou moeten worden onthuld en ik aanvaard de volledige verantwoordelijkheid voor het op de hoogte stellen van mijn behandelaar van eventuele veranderingen in mijn medische omstandigheden die zich in de toekomst kunnen voordoen.Verstuur anamnese formulier
